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瑞士奶酪理论

瑞士奶酪理论

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瑞士起司理論示意圖,左方是危险(Hazards),穿過數個孔洞後導致損失(Losses)

瑞士奶酪理论(英語:Swiss Cheese Model),又稱乳酪理論瑞士起司理論,是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·瑞森James Reason)於1990年提出的關於意外發生的風險分析與控管的模型。

主要是講,瑞士起司在製造與發酵過程當中,很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起,正常情況下,每片起司的空洞位置不同,光線透不過。只有在很極端的情況下,空洞剛好連成一直線,才會讓光線透過去。導致严重事故發生的从来都不是因为某个单独的原因,而是多个问题同时出现。


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